【视频】| 我国慢乙肝患者未被满足的治疗需求和应对策略 AASLD2017-国际肝病
编者按：我国约有2000万例需要治疗的慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者，慢乙肝的防治任务仍然艰巨神医传。那么我国慢乙肝还有哪些未满足的治疗需求？对于其中特殊类型患者的管理，当前有何进展？请听中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授和广州南方医科大学南方医院孙剑教授怎么说。
未被满足的治疗需求
首先，尽管我国慢乙肝的治疗越来越规范，指南推荐的一线抗病毒药物应用得越来广，但对于大部分患者而言，仍然无法实现临床治愈。这也是当前全球慢乙肝研究要攻克的难题。孙剑教授希望未来能在药物研发方面有所突破，争取有一天能像治愈丙肝那样治愈乙肝。
其次，长期抗病毒治疗能够延缓肝病进展，减少肝癌的发生，但无法消除肝癌发生风险，仍有患者接受了抗病毒治疗但仍然发展成肝癌帝国的觉醒。如何进一步降低肝癌的发生风险也是将来需要加强的工作。
最后，由于抗病毒治疗具有长期性，需关注期间药物的长期疗效和长期用药安全任月丽，例如对于有肾脏安全性顾虑的患者、合并其他合并症的人群等。
对慢乙肝患者肾脏安全性的关注日增
我国当前初治慢乙肝患者一线首选的核苷（酸）类似物（NA）有富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩替卡韦（ETV），TDF在抗病毒疗效、耐药发生和整体安全性上的表现都十分优异，泗阳租房网 但包括本次AASLD年会在内，有多项研究显示TDF用药期间患者肾脏和骨骼的不良事件风险有所增加。
据孙剑教授介绍，其团队刚刚在J Viral Hepatitis杂志上发表了一项真实世界横断面调查研究的结果。该研究显示，我国接受NA治疗的慢乙肝患者中慢性肾病（定义为eGRF＜60 mL/min/1.73 m2或出现蛋白尿）发生率为7.9%，肝硬化人群和合并代谢综合征人群的慢性肾病发生率更高。
之前也有一项在1334例慢乙肝患者中进行的队列显示，慢乙肝患者的慢性肾病发生率为7.2%，如果是老年（年龄超过65岁）患者或有高血压/糖尿病等合并症，发生率分别高达14%和25%烈血暹士。
除已经合并肾脏疾病的患者外，还有很多患者存在发生肾脏疾病的危险因素，慢乙肝患者的肾脏安全问题需要引起临床关注。在NA长期治疗中，应选择安全性得到进一步优化的方案张牧笛。对于这一问题，EASL最新乙型肝炎管理指南给出的解决方案是磷丙替诺福韦（tenofovir alafenamide，TAF）。
有关TAF的最新EASL指南推荐
在最新的EASL指南中，TAF、ETV和TDF一同被推荐为抗病毒首选药物（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。TAF与TDF相比搜同新地址， 具有更高的血浆稳定性而且可更有效地将TDF递送到肝细胞密恋中校，只需要少于十分之一的剂量就可达到相似的抗病毒功效，同时肾脏和骨骼的安全性大幅提高。两项III期、随机双盲、头对头比较的临床试验显示，TAF与TDF都具有强效抑制病毒作用和零耐药率，但TAF具有更高的ALT复常率，更高的HBeAg血清学转换率以及更好的安全性，特别是对肾脏和骨骼安全性指标的影响更少。
不仅如此，初步研究发现，之前使用TDF治疗的患者若换用TAF治疗，换药短期后之前因TDF治疗而受到影响的肾脏和骨骼参数就得到改善。因此EASL指南建议，接受TDF治疗的患者如果存在肾脏或骨骼疾病，或有发生肾脏或骨骼疾病的风险，应该考虑换用ETV或TAF（循证等级Ⅱ-2/Ⅰ，推荐等级1），如果患者既往曾经使用过拉米夫定，应换用TAF。
TDF换用TAF的最新临床试验证据
在本届AASLD上，美国肝病学家潘启安教授报告了TDF换用TAF治疗1年的研究结果，为上述推荐增加了更高级别的循证证据。王贵强教授介绍了研究的主要结果和意义。
研究对象来自108和110双盲对照试验。完成前期双盲阶段研究（96周治疗）的患者换用TAF 25 mg（QD）继续治疗。本项研究共纳入了541例患者，其中361例为初始TAF治疗，180例为TDF换用TAF治疗。定期对患者的骨密度、肌酐清除率（CrCl）、病毒抑制和ALT水平进行检测。
结果显示黄玫瑰原唱，既往使用TDF治疗的患者在换用TAF后，BMD和CrCl持续改善，ALT复常率增加，同时维持高效的抗病毒作用。
肾功能指标：144周（换用TAF治疗1年）与96周相比增加了3.6 mL/min（P＜0.001）。而TAF初始治疗者的CrCl维持稳定。
（肌酐清除率变化）
BMD：患者髋关节BMD平均增加0.94%（P＜0.001）、脊柱BMD平均增加1.54%（P＜0.001）。TAF初始治疗者的髋关节和脊柱BMD相对维持稳定无力去爱谁。
（BMD变化）
ALT复常率（根据AASLD标准，男性≤30 U/L，女性≤19 U/L）：TDF换用TAF治疗1年，患者的ALT复常率显著增加，从47%增加为65%（P＜0.001），TAF组无变化（58% vs.67%马新贻 ，P=0.83）。TDF换用TAF一年后的ALT复常率与初始TAF治疗组相比差异无统计学意义。
（换用TAF治疗1年后的ALF复常率[男性≤30 U/L，多田薰 女性≤19 U/L]）
病毒抑制：两组都维持高病毒抑制率，TDF换用TAF组为88%vs.89%，初始TAF组为88%vs.91%。
（换用TAF治疗1年后的病毒抑制率）
孙剑教授表示，TAF在肾脏安全性等方面与过去的药物（尤其是TDF和阿德福韦酯）相比是一个进步。王贵强教授总结认为，“这项研究提示，如果患者有肾脏或骨骼方面的问题，在TAF上市后可以将TDF换成TAF治疗。TAF在中国的临床试验已经开展，希望能尽快在中国上市，给这类患者带来更多获益”。
总之，NA治疗慢性乙型肝炎需要长期治疗，临床应为患者提供安全性和疗效均得到优化的治疗方案西安杀戮。对于接受TDF治疗的患者，从更好的肾脏安全和骨骼安全角度考虑，换用TAF是可行的做法。
（来源：《国际肝病》编辑部）
编者按：我国约有2000万例需要治疗的慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者，慢乙肝的防治任务仍然艰巨神医传。那么我国慢乙肝还有哪些未满足的治疗需求？对于其中特殊类型患者的管理，当前有何进展？请听中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授和广州南方医科大学南方医院孙剑教授怎么说。
未被满足的治疗需求
首先，尽管我国慢乙肝的治疗越来越规范，指南推荐的一线抗病毒药物应用得越来广，但对于大部分患者而言，仍然无法实现临床治愈。这也是当前全球慢乙肝研究要攻克的难题。孙剑教授希望未来能在药物研发方面有所突破，争取有一天能像治愈丙肝那样治愈乙肝。
其次，长期抗病毒治疗能够延缓肝病进展，减少肝癌的发生，但无法消除肝癌发生风险，仍有患者接受了抗病毒治疗但仍然发展成肝癌帝国的觉醒。如何进一步降低肝癌的发生风险也是将来需要加强的工作。
最后，由于抗病毒治疗具有长期性，需关注期间药物的长期疗效和长期用药安全任月丽，例如对于有肾脏安全性顾虑的患者、合并其他合并症的人群等。
对慢乙肝患者肾脏安全性的关注日增
我国当前初治慢乙肝患者一线首选的核苷（酸）类似物（NA）有富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩替卡韦（ETV），TDF在抗病毒疗效、耐药发生和整体安全性上的表现都十分优异，泗阳租房网 但包括本次AASLD年会在内，有多项研究显示TDF用药期间患者肾脏和骨骼的不良事件风险有所增加。
据孙剑教授介绍，其团队刚刚在J Viral Hepatitis杂志上发表了一项真实世界横断面调查研究的结果。该研究显示，我国接受NA治疗的慢乙肝患者中慢性肾病（定义为eGRF＜60 mL/min/1.73 m2或出现蛋白尿）发生率为7.9%，肝硬化人群和合并代谢综合征人群的慢性肾病发生率更高。
之前也有一项在1334例慢乙肝患者中进行的队列显示，慢乙肝患者的慢性肾病发生率为7.2%，如果是老年（年龄超过65岁）患者或有高血压/糖尿病等合并症，发生率分别高达14%和25%烈血暹士。
除已经合并肾脏疾病的患者外，还有很多患者存在发生肾脏疾病的危险因素，慢乙肝患者的肾脏安全问题需要引起临床关注。在NA长期治疗中，应选择安全性得到进一步优化的方案张牧笛。对于这一问题，EASL最新乙型肝炎管理指南给出的解决方案是磷丙替诺福韦（tenofovir alafenamide，TAF）。
有关TAF的最新EASL指南推荐
在最新的EASL指南中，TAF、ETV和TDF一同被推荐为抗病毒首选药物（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。TAF与TDF相比搜同新地址， 具有更高的血浆稳定性而且可更有效地将TDF递送到肝细胞密恋中校，只需要少于十分之一的剂量就可达到相似的抗病毒功效，同时肾脏和骨骼的安全性大幅提高。两项III期、随机双盲、头对头比较的临床试验显示，TAF与TDF都具有强效抑制病毒作用和零耐药率，但TAF具有更高的ALT复常率，更高的HBeAg血清学转换率以及更好的安全性，特别是对肾脏和骨骼安全性指标的影响更少。
不仅如此，初步研究发现，之前使用TDF治疗的患者若换用TAF治疗，换药短期后之前因TDF治疗而受到影响的肾脏和骨骼参数就得到改善。因此EASL指南建议，接受TDF治疗的患者如果存在肾脏或骨骼疾病，或有发生肾脏或骨骼疾病的风险，应该考虑换用ETV或TAF（循证等级Ⅱ-2/Ⅰ，推荐等级1），如果患者既往曾经使用过拉米夫定，应换用TAF。
TDF换用TAF的最新临床试验证据
在本届AASLD上，美国肝病学家潘启安教授报告了TDF换用TAF治疗1年的研究结果，为上述推荐增加了更高级别的循证证据。王贵强教授介绍了研究的主要结果和意义。
研究对象来自108和110双盲对照试验。完成前期双盲阶段研究（96周治疗）的患者换用TAF 25 mg（QD）继续治疗。本项研究共纳入了541例患者，其中361例为初始TAF治疗，180例为TDF换用TAF治疗。定期对患者的骨密度、肌酐清除率（CrCl）、病毒抑制和ALT水平进行检测。
结果显示黄玫瑰原唱，既往使用TDF治疗的患者在换用TAF后，BMD和CrCl持续改善，ALT复常率增加，同时维持高效的抗病毒作用。
肾功能指标：144周（换用TAF治疗1年）与96周相比增加了3.6 mL/min（P＜0.001）。而TAF初始治疗者的CrCl维持稳定。
（肌酐清除率变化）
BMD：患者髋关节BMD平均增加0.94%（P＜0.001）、脊柱BMD平均增加1.54%（P＜0.001）。TAF初始治疗者的髋关节和脊柱BMD相对维持稳定无力去爱谁。
（BMD变化）
ALT复常率（根据AASLD标准，男性≤30 U/L，女性≤19 U/L）：TDF换用TAF治疗1年，患者的ALT复常率显著增加，从47%增加为65%（P＜0.001），TAF组无变化（58% vs.67%马新贻 ，P=0.83）。TDF换用TAF一年后的ALT复常率与初始TAF治疗组相比差异无统计学意义。
（换用TAF治疗1年后的ALF复常率[男性≤30 U/L，多田薰 女性≤19 U/L]）
病毒抑制：两组都维持高病毒抑制率，TDF换用TAF组为88%vs.89%，初始TAF组为88%vs.91%。
（换用TAF治疗1年后的病毒抑制率）
孙剑教授表示，TAF在肾脏安全性等方面与过去的药物（尤其是TDF和阿德福韦酯）相比是一个进步。王贵强教授总结认为，“这项研究提示，如果患者有肾脏或骨骼方面的问题，在TAF上市后可以将TDF换成TAF治疗。TAF在中国的临床试验已经开展，希望能尽快在中国上市，给这类患者带来更多获益”。
总之，NA治疗慢性乙型肝炎需要长期治疗，临床应为患者提供安全性和疗效均得到优化的治疗方案西安杀戮。对于接受TDF治疗的患者，从更好的肾脏安全和骨骼安全角度考虑，换用TAF是可行的做法。
（来源：《国际肝病》编辑部）